Liebe Patienten,
um dieses Angebot nutzen zu können, müssen Sie Patient unserer Praxis sein. Personen, die nicht Patienten unserer Praxis sind, müssen sich in unserer Sprechstunde einfinden.
Natürlich können Sie diesen Service auch begleitend bzw. stellvertretend für unsere Patienten ausfüllen.
Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis.
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Wichtiger Hinweis!
In diesem Formular können maximal 10 Medikamente beantragt werden. Sollten Sie darüber hinaus weitere Medikamente benötigen, füllen Sie das Formular im Anschluss bitte erneut mit den fehlenden Angaben aus.
Ich habe den Hinweis verstanden
Ihre Angaben im Überblick:
Anmerkungen & Ergänzungen:
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Kontaktdaten
Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten, bzw. die Kontaktdaten des Patienten an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe Ihres Namens und der E-Mail!
Daten Prüfen und fortfahren
Beschaffung der Medikamente
Sollen die benötigten Medikamente geliefert werden, oder werden diese abgeholt?
Für die Lieferung bitten wir Sie den Namen und die Anschrift der Apotheke bereit zu halten.
Kontaktdaten der Apotheke
Bitte geben Sie die Kontaktdaten der Apotheke an! Sofern es sich um eine Online-Apotheke handelt, notieren Sie dies bitte im Feld "Ort der Apotheke*".
Bitte überprüfen Sie die Eingabe zum Namen und zum Ort der Apotheke!
Daten Prüfen und fortfahren
1. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein zweites Rezept
Es wird nur dieses eine Medikament benötigt
Medikament 1 nochmals prüfen
2. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein drittes Rezept
Es werden nur diese beiden Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein zweites Rezept
Medikament 2 nochmals prüfen
3. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein viertes Rezept
Es werden nur diese drei Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein viertes Rezept
Medikament 3 nochmals prüfen
4. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein fünftes Rezept
Es werden nur diese vier Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein fünftes Rezept
Medikament 4 nochmals prüfen
5. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein sechstes Rezept
Es werden nur diese fünf Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein fünftes Rezept
Medikament 5 nochmals prüfen
6. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein siebtes Rezept
Es werden nur diese sechs Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein sechstes Rezept
Medikament 6 nochmals prüfen
7. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein achtes Rezept
Es werden nur diese sieben Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein siebtes Rezept
Medikament 7 nochmals prüfen
8. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein neuntes Rezept
Es werden nur diese acht Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein achtes Rezept
Medikament 8 nochmals prüfen
9. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich benötige ein zehntes Rezept
Es werden nur diese neun Medikamente benötigt
Ich benötige doch kein zehntes Rezept
Medikament 9 nochmals prüfen
10. Medikament
Bitte geben Sie das benötigte Medikament an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Medikamentennamens!
Ich habe alle Daten angegeben
Ich benötige doch kein zehntes Rezept
Weitere Informationen und Anmerkungen
Sofern benötigt, können Sie uns hier weitere Hinweise mitteilen
Ich habe alle Daten angegeben
Fast geschafft!
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