Liebe Patienten,
um dieses Angebot nutzen zu können, müssen Sie Patient unserer Praxis sein. Personen, die nicht Patienten unserer Praxis sind, müssen sich in unserer Sprechstunde einfinden.
Natürlich können Sie diesen Service auch begleitend bzw. stellvertretend für unsere Patienten ausfüllen.
Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis.
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Wichtiger Hinweis!
In diesem Formular können maximal 5 Hilfsmittel beantragt werden. Sollten Sie darüber hinaus weitere Hilfsmittel benötigen, füllen Sie das Formular im Anschluss bitte erneut mit den fehlenden Angaben aus.
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1. Hilfsmittel
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Ich benötige ein zweites Hilfsmittel
Es wird nur dieses eine Hilfsmittel benötigt
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2. Hilfsmittel
Bitte geben Sie das benötigte Hilfsmittel an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Hilfsmittelnamens!
Ich benötige ein drittes Hilfsmittel
Es werden nur diese beiden Hilfsmittel benötigt
Ich benötige doch kein zweites Hilfsmittel
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3. Hilfsmittel
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Ich benötige ein viertes Hilfsmittel
Es werden nur diese drei Hilfsmittel benötigt
Ich benötige doch kein drittes Hilfsmittel
Hilfsmittel 3 nochmals prüfen
4. Hilfsmittel
Bitte geben Sie das benötigte Hilfsmittel an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Hilfsmittelnamens!
Ich benötige ein fünftes Hilfsmittel
Es werden nur diese vier Hilfsmittel benötigt
Ich benötige doch kein viertes Hilfsmittel
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5. Hilfsmittel
Bitte geben Sie das benötigte Hilfsmittel an!
Bitte überprüfen Sie die Eingabe des Hilfsmittelnamens!
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Ich benötige doch kein fünftes Hilfsmittel
Fast geschafft!
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